Épilepsie : traitement, crises et antiépileptiques, comment agir ?

1. Qu’est-ce que l’épilepsie ? Définitions et mécanismes

En bref : l’épilepsie se définit par la répétition de crises spontanées liées à un déséquilibre entre GABA (frein) et glutamate (accélérateur) ; une crise isolée ne suffit jamais à poser le diagnostic.

L’épilepsie est la plus fréquente des maladies chroniques du système nerveux central. Elle se définit par la répétition, chez une même personne, de crises épileptiques spontanées, c’est-à-dire des manifestations paroxystiques liées à une décharge électrique anormale, synchrone et excessive d’un groupe de neurones cérébraux. Une crise isolée, survenant dans un contexte particulier (fièvre chez le nourrisson, sevrage alcoolique, manque de sommeil extrême), ne suffit pas à poser le diagnostic : seule la répétition des crises définit la maladie.

Sur le plan cellulaire, chaque neurone doit son activité électrique à des mouvements d’ions (sodium, potassium, calcium, chlorure) à travers des canaux ioniques spécifiques, sous le contrôle de deux neurotransmetteurs antagonistes : le GABA (acide gamma-aminobutyrique), qui freine l’excitabilité neuronale en ouvrant les canaux chlorure et potassium, et le glutamate, qui l’active. La crise survient lorsque cette balance bascule du côté de l’excitation, par anomalie structurelle des canaux ioniques, dérèglement de la libération ou de la recapture des neuromédiateurs, ou lésion cérébrale sous-jacente.

La plupart des antiépileptiques agissent en renforçant la transmission GABAergique ou en freinant la transmission glutamatergique, afin de rétablir cet équilibre.

2. Causes et facteurs déclenchants des crises

En bref : environ 40 % des épilepsies ont une origine génétique, le reste étant acquis (périnatal, tumoral, vasculaire, toxique) — et plusieurs médicaments courants peuvent, chez un sujet sensible, abaisser le seuil de déclenchement d’une crise.

Facteurs génétiques

Ils représentent environ 40 % des épilepsies : anomalies chromosomiques, maladies neurologiques héréditaires, ou épilepsies dites idiopathiques, les plus fréquentes, sans lésion cérébrale identifiable.

Facteurs acquis

Dans la petite enfance : accidents périnataux, encéphalopathies ischémiques, infections du système nerveux central. Chez l’enfant et l’adolescent : encéphalopathies épileptogènes sévères. Chez l’adulte : causes tumorales, alcooliques, post-traumatiques, post-vasculaires, ou rencontrées au cours de démences dégénératives. Des facteurs toxiques, médicamenteux et métaboliques entrent aussi en jeu.

3. Les différentes formes de crises et d’épilepsies

En bref : l’ILAE distingue les crises généralisées, d’emblée bilatérales, des crises focales localisées ; l’état de mal épileptique — crises rapprochées ou crise de plus de 30 minutes — est une urgence médicale absolue.

La classification actuelle de l’International League Against Epilepsy (ILAE) distingue les crises selon leur point de départ : les crises généralisées, qui touchent d’emblée les deux hémisphères, et les crises focales (anciennement « partielles »), qui débutent dans un réseau neuronal localisé avant, parfois, de se généraliser secondairement.

Les absences

Suspension isolée de la conscience de 5 à 15 secondes, parfois associée à des clignements de paupières. Fréquentes chez l’enfant, elles étaient autrefois appelées « petit mal ».

Les crises généralisées motrices

Toniques (rigidité musculaire généralisée), cloniques (secousses rythmiques bilatérales), tonico-cloniques (cri initial, chute, phase tonique puis clonique, confusion post-critique), myocloniques (secousses en pleine conscience) ou atoniques (chute par perte soudaine du tonus).

Les crises focales complexes temporales

Sensation épigastrique ascendante, rupture de contact progressive, mouvements de mâchonnement, confusion post-critique.

L’état de mal épileptique

C’est une urgence médicale absolue : répétition de crises très rapprochées, ou crise convulsive se prolongeant au-delà de 30 minutes.

4. Comment se fait le diagnostic ?

En bref : le diagnostic repose sur l’interrogatoire détaillé des crises et sur l’électroencéphalogramme, complété si besoin d’une IRM cérébrale — une seule crise mérite un bilan, pas forcément un diagnostic.

Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire : description précise du déroulement des crises, antécédents personnels et familiaux (convulsions fébriles, traumatisme crânien, souffrance néonatale). Un électroencéphalogramme (EEG) est systématiquement réalisé, complété si besoin par une IRM cérébrale à la recherche d’une lésion sous-jacente.

5. Que faire face à une crise d’épilepsie ?

En bref : il est impossible d’arrêter une crise en cours — l’essentiel est de protéger la personne, ne rien mettre dans sa bouche, et appeler le 15 au-delà de 5 minutes.

Il est impossible d’arrêter une crise généralisée en cours ; dans la grande majorité des cas, elle cesse spontanément en moins de 5 minutes.

• Libérer l’espace autour de la personne, écarter tout objet dangereux.
• Ne rien mettre dans la bouche : le risque d’avaler sa langue est un mythe, et un doigt placé dans la bouche expose à une morsure.
• Protéger la tête (coussin, retirer les lunettes), sans entraver les mouvements.
• Une fois la crise terminée, installer la personne en position latérale de sécurité (PLS) pour dégager les voies respiratoires.
• Rester à ses côtés jusqu’à récupération complète ; la confusion post-critique peut durer plusieurs minutes.
• Ne pas donner à boire tant que la personne n’a pas totalement récupéré.

6. Les grandes classes d’antiépileptiques

En bref : la monothérapie est privilégiée en première intention, les molécules les plus récentes exposant à moins d’interactions ; pour les formes sévères pharmaco-résistantes de l’enfant, le cannabidiol pur a désormais sa place à côté des antiépileptiques classiques.

Le traitement doit concilier efficacité (suppression des crises) et tolérance, condition d’une bonne observance. Depuis les années 1980, la monothérapie est privilégiée en première intention ; les associations sont réservées aux formes pharmaco-résistantes. Le traitement est initié à dose faible, augmentée progressivement jusqu’à l’efficacité optimale ou l’apparition des premiers effets indésirables dose-dépendants.

1ère génération (1912-1960)

Phénobarbital (Alepsal®, Gardénal®) et phénytoïne (Dihydan®) : puissants inducteurs enzymatiques, aujourd’hui déconseillés en initiation par l’ANSM en raison de leur profil d’interactions et d’effets indésirables (dépendance, troubles cutanés, hypertrophie gingivale pour la phénytoïne).

2ème génération (1960-1990)

Carbamazépine (Tégrétol®), valproate de sodium (Dépakine®), éthosuccimide (Zarontin®) et benzodiazépines (Rivotril®, Urbanyl®, Valium®). Le valproate reste une référence dans les épilepsies généralisées, mais son usage est aujourd’hui strictement encadré chez la femme en âge de procréer (voir section grossesse).

3ème génération (1990-2000)

Lamotrigine (Lamictal®), gabapentine (Neurontin®), oxcarbazépine (Trileptal®), topiramate (Epitomax®), vigabatrine (Sabril®) : profil de tolérance globalement amélioré, avec moins d’inductions enzymatiques.

4ème génération (depuis 2000)

Lévétiracétam (Keppra®), prégabaline (Lyrica®), lacosamide (Vimpat®), zonisamide (Zonégran®), eslicarbazépine (Zebinix®). Ils sont peu métabolisés par le cytochrome P450 (à l’exception notable du clobazam, du pérampanel et de l’eslicarbazépine), ce qui réduit sensiblement le risque d’interactions.

Cannabidiol pur (Epidyolex®) : pour les formes les plus sévères de l’enfant

Absent des classifications historiques, le cannabidiol pur (Epidyolex®) dispose depuis 2019 d’une autorisation de mise sur le marché européenne, remboursée en France depuis décembre 2022. Il est indiqué, à partir de 2 ans, en association au clobazam dans les crises épileptiques des syndromes de Dravet et de Lennox-Gastaut, et en association aux autres antiépileptiques dans l’épilepsie liée à la sclérose tubéreuse de Bourneville — trois formes sévères, pharmaco-résistantes, qui débutent dans l’enfance. Contrairement au cannabis récréatif, il ne contient aucun THC et n’a donc aucun effet psychoactif ; son association au clobazam nécessite en revanche une titration prudente des deux molécules, le CBD augmentant les concentrations du métabolite actif du clobazam par inhibition enzymatique. Le détail des indications, du mécanisme et des interactions est développé dans notre dossier complet sur le cannabis médical.

7. Tableau comparatif des principaux antiépileptiques

En bref : le choix de la molécule dépend autant du type de crise que du profil du patient — grossesse, interactions, tolérance — plus que d’un simple ordre d’ancienneté.

8. Interactions médicamenteuses et automédication à éviter

En bref : les antiépileptiques agissent presque tous sur le cytochrome P450, ce qui expose à des interactions cliniquement significatives — du pamplemousse au millepertuis en passant par les AINS.

Les antiépileptiques comptent parmi les médicaments les plus exposés aux interactions cliniquement significatives, du fait de leur activité sur les enzymes hépatiques du cytochrome P450.

9. Épilepsie, grossesse et contraception

En bref : le valproate est contre-indiqué en grossesse sauf absence d’alternative, la lamotrigine est aujourd’hui privilégiée en cas de désir de grossesse, et une supplémentation en acide folique est recommandée dès le projet de conception.

La grossesse a une influence imprévisible sur l’épilepsie : la fréquence des crises augmente chez environ 35 % des femmes (modifications hormonales, troubles du sommeil, variations de la cinétique des antiépileptiques), reste stable chez 55 % et diminue chez 10 % d’entre elles.

Parmi les antiépileptiques anciens, le valproate, la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital exposent au risque malformatif le plus élevé. La lamotrigine, en monothérapie, apparaît comme l’un des choix privilégiés en cas de désir de grossesse, avec un recul plus rassurant, sans que cela dispense d’une planification avec le neurologue. Une supplémentation en acide folique (5 mg/jour) est recommandée dès le désir de conception et pendant les deux premiers mois, pour limiter le risque de spina bifida.

Côté contraception, les œstroprogestatifs voient leur efficacité diminuée par l’effet inducteur enzymatique de certains antiépileptiques (phénobarbital notamment) ; une contraception mécanique ou un dispositif intra-utérin est alors préférable. À l’inverse, les contraceptifs oraux diminuent l’efficacité de la lamotrigine : l’instauration d’une contraception doit être évitée pendant la phase d’ajustement des doses.

Concernant l’allaitement, la prise d’anticonvulsivants est généralement déconseillée ; le recours à un lait artificiel est le plus souvent préférable, à discuter avec l’équipe soignante.

10. Micronutrition et épilepsie : régime cétogène, vitamines et minéraux

En bref : le régime cétogène, strictement hospitalier, reste l’outil nutritionnel le mieux validé dans l’épilepsie pharmaco-résistante ; les vitamines B6, B9 et D ont chacune un rôle propre, mais aucune ne justifie une supplémentation systématique en dehors d’une carence documentée.

Le régime cétogène : un outil thérapeutique centenaire réactualisé

Utilisé depuis les années 1920, le régime cétogène classique repose sur un ratio d’environ 4 unités de lipides pour 1 unité de glucides et protéines. Il est aujourd’hui indiqué en complément du traitement médicamenteux dans les épilepsies pharmaco-résistantes de l’enfant, avec des variantes moins contraignantes chez l’adulte (régime modifié d’Atkins, régime à base de triglycérides à chaîne moyenne). La privation en glucose oriente le métabolisme cérébral vers l’utilisation des corps cétoniques (bêta-hydroxybutyrate, acétoacétate, acétone) produits par le foie à partir des acides gras. Des travaux récents de l’université de Virginie ont précisé qu’une de ces cétones, le bêta-hydroxybutyrate, se lie directement à un récepteur neuronal capable de freiner l’hyperexcitabilité, ce qui pourrait expliquer une partie de l’effet anticrise longtemps resté mystérieux.

Ce régime peut permettre une réduction de 50 % ou plus de la fréquence des crises chez les répondeurs, mais sa mise en place se fait exclusivement en milieu hospitalier, encadrée par une équipe pluridisciplinaire incluant une diététicienne. Les principaux risques sont digestifs à court terme (constipation, vomissements) et cardiovasculaires ou rénaux (lithiases) à long terme, ce qui impose un suivi biologique régulier.

Vitamine D et santé osseuse sous traitement au long cours

Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine) accélèrent le catabolisme hépatique de la vitamine D et peuvent, sur un traitement prolongé, favoriser une déminéralisation osseuse. Un contrôle du statut vitaminique D est pertinent chez les patients sous polythérapie ancienne, en particulier en cas de facteurs de risque associés (faible exposition solaire, immobilisation).

Vitamine B6, GABA et acide folique

La vitamine B6 (pyridoxine) est le cofacteur indispensable de l’enzyme qui transforme le glutamate excitateur en GABA inhibiteur. Chez le nourrisson, une forme rare et génétique d’épilepsie répond exclusivement à une supplémentation en B6 (épilepsie pyridoxino-dépendante) : ce diagnostic relève d’une prise en charge spécialisée et ne concerne pas l’épilepsie commune de l’adulte. Chez l’adulte, un déficit acquis en pyridoxine (dénutrition, chirurgie bariatrique) a été rapporté comme facteur aggravant du contrôle des crises dans plusieurs observations cliniques. L’acide folique (vitamine B9), quant à lui, est utile pour contrer l’effet antifolique de l’acide valproïque, en particulier en période périconceptionnelle.

Magnésium

Le magnésium module l’excitabilité neuronale en intervenant sur les canaux calciques ; il était utilisé en urgence avant l’ère des antiépileptiques modernes, et reste employé dans l’éclampsie. En dehors de ce contexte spécifique, aucune donnée ne permet de recommander une supplémentation systématique chez l’épileptique équilibré, mais une carence avérée mérite d’être corrigée, de préférence sous forme couplée à la vitamine B6 pour en favoriser l’assimilation cellulaire.

Oméga-3 et vitamine E

Les acides gras oméga-3 à longue chaîne participent à la fluidité des membranes neuronales et à la modulation de l’inflammation ; certaines études pilotes suggèrent un effet d’appoint sur la fréquence des crises, sans qu’un niveau de preuve suffisant permette une recommandation systématique. La vitamine E, dont les taux peuvent être abaissés par certains antiépileptiques, a également fait l’objet d’observations préliminaires favorables, à interpréter avec prudence.

11. Phytothérapie, homéopathie et aromathérapie : les précautions

En bref : le millepertuis, sous toutes ses formes (phytothérapie comme homéopathie diluée), reste l’interaction la plus dangereuse à surveiller chez un patient épileptique.

Même perçue comme « douce », la phytothérapie n’est pas anodine chez le patient épileptique : demandez toujours l’avis du médecin ou du pharmacien avant toute automédication à base de plantes.

Plantes déconseillées

Les plantes riches en dérivés terpéniques (romarin, thym, pin, cyprès, lavande) abaissent le seuil épileptogène et sont contre-indiquées chez tout patient ayant un antécédent d’épilepsie. Le millepertuis reste la plante à surveiller en priorité : son puissant effet inducteur du cytochrome P450 le rend contre-indiqué avec la quasi-totalité des anticonvulsivants (valproate, phénobarbital, phénytoïne, éthosuccimide, lamotrigine, carbamazépine).

Homéopathie

La souche Hypericum perforatum à des dilutions inférieures à 4 CH reste un puissant inducteur enzymatique susceptible de réduire l’efficacité du traitement antiépileptique ; elle est à éviter, en cohérence avec la mise en garde sur le millepertuis en phytothérapie.

Aromathérapie

Certaines huiles essentielles peuvent induire des crises chez les sujets sensibles (épileptiques, enfants de moins de 7 ans, grossesse, allaitement) : les huiles essentielles à cétones (eucalyptus, menthe poivrée, camphre, thuyone) et celles à ascaridole sont formellement déconseillées par voie orale chez ces patients ; les huiles à lactones (laurier noble, myrte à cinéole) présentent un risque théorique à surveiller.

12. Vivre avec l’épilepsie au quotidien

En bref : hors formes sévères, un rythme de sommeil régulier, l’éviction de l’alcool et une observance rigoureuse suffisent le plus souvent à mener une vie normale.

Sauf formes sévères, le respect de quelques règles d’hygiène de vie associé à une observance rigoureuse suffit le plus souvent à mener une vie normale.

• Activité sportive régulière et modérée ; éviter les sports à risque (plongée, alpinisme, sports aériens).
• Rythme de sommeil régulier et suffisant : le manque de sommeil est l’un des principaux facteurs déclenchants de crise.
• Éviction de l’alcool et des drogues.
• Limitation des excitants : caféine, boissons énergisantes, chocolat en excès.
• Prudence face aux stimulations lumineuses (écrans, jeux vidéo, lumières clignotantes) en cas d’épilepsie photosensible.
• Prise rigoureuse et sans oubli du traitement antiépileptique.

Chez l’enfant

Le risque de chute impose d’aménager l’environnement (meubles sans arêtes, literie basse) ; préférer les douches aux bains, même peu profonds. Une prise en charge psychologique de l’enfant et de son entourage est souvent bénéfique, sans surprotection excessive.

13. Quand consulter en urgence ?

En bref : fièvre sous carbamazépine, saignements sous valproate, ou éruption cutanée sous lamotrigine sont des signaux qui imposent une consultation rapide, voire immédiate.

Certains signes sous traitement antiépileptique imposent une consultation rapide, voire immédiate :

• Fièvre sous carbamazépine : hémogramme en urgence (risque de leucopénie).
• Saignements ou ecchymoses sous valproate : risque de thrombocytopénie.
• Douleurs lombaires brutales sous topiramate ou zonisamide : évoquer une lithiase rénale.
• Urticaire ou éruption cutanée sous lamotrigine : risque de syndrome de Stevens-Johnson, consultation urgente.
• Troubles visuels sous vigabatrine : avis ophtalmologique en urgence (risque de lésion irréversible du champ visuel).
• Prise de poids importante sous traitement : à signaler au neurologue pour envisager une alternative.

Tableau récapitulatif

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace en aucun cas une consultation médicale. Toute modification du traitement antiépileptique doit être discutée avec le médecin prescripteur.