Dénutrition : causes, signes et prise en charge

Dénutrition : causes, dépistage, diagnostic et prise en charge

1. Qu’est-ce que la dénutrition ? Définition et mécanismes

En bref : la dénutrition est un déficit énergétique et/ou protéique durable, quelle qu’en soit la cause — ce n’est ni une question de volonté, ni un simple manque d’appétit passager.

La dénutrition se définit comme un état d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif. Ce déséquilibre naît lorsque les apports ne couvrent plus les besoins de l’organisme, quel que soit le mécanisme en cause : manque d’apports, pertes excessives ou augmentation des besoins. L’organisme puise alors dans ses réserves — d’abord le tissu adipeux, puis la masse musculaire — avec un retentissement progressif sur l’ensemble des fonctions physiologiques.

Contrairement à la sous-nutrition liée à la famine, la dénutrition telle qu’on l’observe en France est le plus souvent la conséquence d’une maladie : cancer, pathologie chronique, épisode aigu, trouble digestif, ou encore effet secondaire d’un traitement. C’est ce qui en fait un enjeu de pharmacie clinique autant que de nutrition.

2. Qui est concerné ? Les populations à risque

En bref : personnes âgées, patients atteints de cancer ou de maladies chroniques, opérés, enfants malades — mais aussi, de façon moins connue, patients sous traitement amaigrissant ou en situation de précarité.

La dénutrition touche toutes les tranches d’âge, avec une prévalence particulièrement élevée dans certains groupes :

• les personnes âgées de 70 ans et plus : 4–10 % à domicile, 15–38 % en institution, jusqu’à 70 % à l’hôpital
• les patients atteints de cancer : environ 40 % sont dénutris, une proportion qui peut dépasser 50 % selon les localisations
• les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques, d’insuffisances d’organe ou de pathologies digestives (maladie cœliaque, MICI, mucoviscidose)
• les patients en postopératoire, notamment de chirurgie digestive ou orthopédique
• les enfants et adolescents présentant des pathologies chroniques ou des troubles alimentaires
• les personnes en situation de précarité sociale ou d’isolement

3. Les 3 grands mécanismes et causes de la dénutrition

En bref : une cause iatrogène (médicamenteuse) est présente dans une part significative des dénutritions de la personne âgée — un terrain que le pharmacien est particulièrement bien placé pour repérer.

Apports insuffisants

• Anorexie liée à une pathologie (cancer, dépression, troubles cognitifs), à la douleur ou à l’isolement social
• Troubles bucco-dentaires, prothèses mal adaptées, troubles de l’odorat et du goût
• Régimes restrictifs mal conduits, notamment chez le diabétique
• Causes iatrogènes (médicamenteuses) : de nombreux médicaments réduisent la prise alimentaire par xérostomie, troubles du goût, lésions buccales, troubles digestifs ou anorexie — un effet secondaire souvent sous-estimé par les prescripteurs, en particulier chez le patient polymédiqué (Guigoz et al., 2019 ; voir aussi la section 9)

Pertes excessives

• Malabsorption ou maldigestion (maladie cœliaque, insuffisance pancréatique, résection intestinale)
• Vomissements et diarrhées chroniques
• Fistules digestives, stomies à haut débit

Besoins augmentés (hypercatabolisme)

• Cancer et traitements anticancéreux
• Infections sévères, sepsis, pathologies inflammatoires évolutives
• Brûlures étendues, polytraumatismes, chirurgie lourde
• Décompensation d’une insuffisance d’organe chronique

4. Reconnaître les signes : le dépistage à tous les âges

En bref : peser régulièrement, observer les vêtements et questionner l’appétit sont des gestes simples et gratuits qui permettent un repérage précoce au comptoir.

Le dépistage repose sur des gestes accessibles à l’officine, sans matériel spécifique :

• Peser le patient et calculer son IMC lors de chaque délivrance chez les patients à risque
• Utiliser le questionnaire MNA® (Mini Nutritional Assessment), disponible gratuitement, chez la personne âgée
• Observer les signes indirects : vêtements ou ceinture devenus trop grands, bague qui tombe du doigt, fatigue inhabituelle
• Questionner simplement : « Avez-vous toujours autant d’appétit ? Avez-vous perdu du poids récemment sans le vouloir ? »

5. Le diagnostic : les critères HAS 2019/2021

En bref : le diagnostic associe un critère phénotypique (poids, IMC, sarcopénie) et un critère étiologique — l’albuminémie n’en fait plus partie depuis 2019/2021, elle reste un marqueur de sévérité.

La Haute Autorité de Santé a révisé les critères diagnostiques de la dénutrition en novembre 2019 pour l’enfant et l’adulte de moins de 70 ans, puis en novembre 2021 pour les personnes de 70 ans et plus, en s’alignant sur le consensus international GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition). Le principe est le même à tout âge : le diagnostic est clinique et repose sur l’association d’au moins un critère phénotypique ET d’au moins un critère étiologique.

Population	Critères phénotypiques (≥ 1)	Critères étiologiques (≥ 1)
Adulte < 70 ans (HAS nov. 2019)	Perte de poids ≥ 5 %/1 mois ou ≥ 10 %/6 mois ; IMC < 18,5 kg/m² ; sarcopénie confirmée	Réduction des apports ≥ 50 % > 1 semaine ; malabsorption/maldigestion ; situation d’agression aiguë ou chronique
70 ans et plus (HAS nov. 2021)	Perte de poids ≥ 5 %/1 mois ou ≥ 10 %/6 mois ; IMC < 22 kg/m² ; sarcopénie confirmée (EWGSOP 2019)	Mêmes critères étiologiques que l’adulte < 70 ans

Critère	Dénutrition modérée	Dénutrition sévère
Perte de poids	5–10 %/1 mois, ou 10–15 %/6 mois	> 10 %/1 mois, ou > 15 %/6 mois
IMC (< 70 ans / ≥ 70 ans)	17–18,5 / 20–22 kg/m²	< 17 / < 20 kg/m²
Albuminémie (sévérité)	30–35 g/L	< 30 g/L

6. Marqueurs biologiques : ce que dit vraiment une prise de sang

En bref : aucun marqueur sanguin ne pose seul le diagnostic. La biologie sert à mesurer la sévérité, à démasquer une inflammation qui fausse la lecture, à repérer une carence associée et à suivre la renutrition — à condition de lire chaque valeur avec ses pièges.

Les protéines classiquement dosées dans la dénutrition (albumine, transthyrétine, RBP) sont fabriquées par le foie. Ce sont aussi des protéines « négatives » de la phase aiguë : lors d’une inflammation, l’interleukine-6 réoriente la production hépatique vers la CRP et le fibrinogène, au détriment de ces protéines de transport. Le foie fonctionne alors comme une usine qui réaffecte ses chaînes de production en situation d’urgence.

Conséquence pratique : une valeur basse peut refléter un manque d’apports… ou simplement une inflammation. C’est pourquoi la CRP doit toujours accompagner ces dosages, et pourquoi la HAS les a retirés des critères diagnostiques. Reste à savoir ce que chaque marqueur apporte réellement — y compris ceux, comme la RBP, la CRP ultrasensible, les lymphocytes totaux et le zinc sérique, souvent proposés dans les bilans de médecine fonctionnelle.

La RBP (protéine vectrice du rétinol) : le marqueur le plus rapide… et le plus piégeux

La RBP (Retinol Binding Protein) transporte la vitamine A du foie vers les tissus. Dans le sang, elle voyage accrochée à la transthyrétine : ce complexe, trop gros pour être filtré, la protège d’une élimination rénale. Sa demi-vie d’environ 12 heures en fait le marqueur protéique qui réagit le plus vite à une variation des apports (Reber et al., J Clin Med, 2019).

• Faussement normale ou élevée en cas d’insuffisance rénale — le rein est sa voie de dégradation. Or l’insuffisance rénale est fréquente chez la personne âgée : un piège rassurant à tort.
• Abaissée sans dénutrition en cas d’inflammation, de maladie du foie, d’hyperthyroïdie ou de carence en vitamine A.
• Lien avec le zinc : le zinc intervient dans le métabolisme de la vitamine A et la synthèse de son transporteur ; les données humaines restent toutefois limitées (Christian et West, Am J Clin Nutr, 1998).

Verdict : pertinente pour suivre l’efficacité d’une renutrition, peu utile pour diagnostiquer. En pratique française, la transthyrétine (préalbumine), de demi-vie 2 jours, remplit le même rôle et reste le marqueur de suivi de référence (Eurofins Biomnis, précis de biopathologie).

La CRP ultrasensible (CRPus) : le juge de paix de l’inflammation

La CRPus mesure la même molécule que la CRP classique, mais avec une technique capable de détecter de très faibles concentrations (quelques mg/L). Elle remplit trois fonctions dans un bilan de dénutrition :

• Interpréter les autres marqueurs : albumine, transthyrétine, RBP et zinc ne se lisent jamais sans elle (Berger et al., ESPEN, Clin Nutr, 2022).
• Documenter le critère étiologique « inflammation » des critères GLIM : une maladie connue pour être inflammatoire suffit, mais la CRP est recommandée quand le doute persiste (Cederholm et al., Clin Nutr, 2024).
• Repérer une inflammation à bas bruit — obésité, sarcopénie, vieillissement inflammatoire — invisible avec une CRP standard. C’est là que la version ultrasensible apporte un vrai plus.

Verdict : indispensable dans le bilan. En cas d’inflammation franche (infection, poussée de maladie), une CRP classique suffit ; la CRPus prend tout son intérêt pour les inflammations discrètes.

Les lymphocytes totaux : un reflet de l’immunité, pas de la nutrition seule

Obtenus sur une simple numération formule sanguine, les lymphocytes baissent lorsque la dénutrition altère les défenses immunitaires. Ils entrent dans des scores pronostiques comme le CONUT (albumine + lymphocytes + cholestérol), où un taux inférieur à 1 600/mm³ commence à compter et un taux inférieur à 800/mm³ signe une atteinte sévère.

Leur limite majeure : ils sont très peu spécifiques. Infections, corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs ou maladies du sang les font varier indépendamment de l’état nutritionnel (Reber et al., J Clin Med, 2019). Chez des personnes âgées hospitalisées, le score CONUT n’a détecté que 43 % des dénutritions repérées par le MNA® (Cabré et al., J Nutr Health Aging, 2015).

Verdict : un indicateur pronostique (risque de complications infectieuses) intéressant et gratuit, mais jamais un argument diagnostique isolé.

Le zinc sérique : une carence associée, pas un marqueur de dénutrition

Le zinc ne mesure pas la dénutrition elle-même, mais un déficit en micronutriment qui l’accompagne souvent et peut l’entretenir : un manque de zinc altère le goût et l’odorat, diminue l’appétit et ralentit la cicatrisation. Un cercle vicieux bien connu chez la personne âgée.

Son dosage sanguin est cependant délicat à interpréter :

• Il dépend de l’albumine, sa principale protéine de transport : une albumine basse entraîne un zinc bas sans carence réelle (Weismann et al., Acta Derm Venereol, 1978).
• Il chute avec l’inflammation : l’interleukine-6 active le transporteur ZIP14 des cellules du foie, qui « aspire » le zinc du sang (Liuzzi et al., PNAS, 2005). Au-delà d’une CRP de 80 mg/L, des valeurs normales deviennent rares (Berger et al., ESPEN, Clin Nutr, 2022).
• Il varie selon le prélèvement : moment de la journée, repas récent, hémolyse du tube.

Verdict : pertinent pour rechercher une carence associée, notamment en cas de troubles du goût ou de plaies qui cicatrisent mal — à condition de le lire avec l’albumine et la CRP du même prélèvement.

Ce qu’il faut ajouter au bilan

Ce panel gagne à être complété par trois éléments :

• L’albumine, seul marqueur retenu par la HAS comme critère de sévérité (voir section 5).
• La transthyrétine, référence française pour le suivi ; associée à l’albumine, la CRP et l’orosomucoïde, elle permet de calculer l’indice PINI, qui pondère l’état nutritionnel par l’inflammation (Ingenbleek, Nutrients, 2023).
• Phosphore, potassium et magnésium avant toute renutrition d’une dénutrition sévère (voir encadré ci-dessous).

Marqueur	Ce qu’il reflète	Principaux pièges	Intérêt réel	Niveau de preuve
Albumine	Réserve protéique (≈ 20 j)	↓ inflammation, foie, rein, hyperhydratation ; ↑ déshydratation	Sévérité, pronostic	⭐⭐⭐⭐
Transthyrétine	Synthèse protéique récente (≈ 2 j)	↓ inflammation, foie, hyperthyroïdie ; ↑ insuffisance rénale, corticoïdes	Suivi de la renutrition	⭐⭐⭐
RBP	Synthèse protéique très récente (≈ 12 h)	↑ insuffisance rénale (piège majeur) ; ↓ inflammation, carence en vitamine A, foie	Suivi précoce de la renutrition	⭐⭐
CRP / CRPus	Inflammation (aiguë / à bas bruit)	Non spécifique d’une cause	Interpréter les autres marqueurs ; critère GLIM	⭐⭐⭐⭐
Lymphocytes totaux	Compétence immunitaire	↓ infections, corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs	Pronostic (scores CONUT, PNI)	⭐⭐
Zinc sérique	Statut en zinc (micronutriment)	↓ albumine basse, inflammation ; ↑ hémolyse	Carence associée (goût, appétit, cicatrisation)	⭐⭐⭐
Phosphore, K, Mg	Réserves électrolytiques	Peuvent être normaux avant la renutrition puis chuter	Sécuriser la renutrition	⭐⭐⭐⭐

7. Les conséquences d’une dénutrition non prise en charge

En bref : la dénutrition n’est jamais un simple problème de poids — elle fragilise l’immunité, la cicatrisation et l’autonomie, avec un impact direct sur la mortalité.

La dénutrition augmente le risque de complications infectieuses, allonge la durée d’hospitalisation, retarde la cicatrisation et aggrave les pathologies sous-jacentes. Chez la personne âgée, elle est un facteur indépendant de chutes, de perte d’autonomie et de fragilité. Elle accroît enfin la mortalité, toutes causes confondues — un impact que la Haute Autorité de Santé et le Collectif de lutte contre la dénutrition rappellent chaque année lors de la Semaine nationale de la dénutrition (mi-novembre). Sa prise en charge précoce réduit significativement les coûts de santé et les réhospitalisations.

8. La stratégie de prise en charge en 3 paliers

En bref : l’enrichissement alimentaire est toujours la première étape ; les compléments nutritionnels oraux (CNO) n’interviennent qu’après son échec, et la nutrition entérale reste réservée aux formes sévères.

Palier	Intervention	Objectif
1er palier	Conseils nutritionnels + enrichissement de l’alimentation (poudre de lait, fromage râpé, œufs, huile, légumineuses) ; si les apports caloriques restent insuffisants, un module énergétique en poudre peut compléter (le cas de la maltodextrine)	Augmenter la densité énergétique et protéique des repas existants, sans en augmenter le volume
2e palier	Compléments nutritionnels oraux (CNO), sur prescription	+ 400 kcal et/ou + 30 g de protéines/jour en complément des repas
3e palier	Nutrition entérale ± parentérale	Dénutrition sévère ou impossibilité d’alimentation orale suffisante

9. Le rôle du pharmacien à chaque étape du parcours

En bref : le pharmacien est souvent le premier professionnel de santé à repérer une perte de poids, et le mieux placé pour identifier une cause médicamenteuse.

Au-delà de la délivrance des CNO (voir l’article dédié), le pharmacien intervient à plusieurs niveaux :

• Dépistage systématique chez les patients à risque : pesée, calcul de l’IMC, questionnaire MNA®
• Repérage des causes iatrogènes à l’occasion d’un bilan partagé de médication : médicaments anorexigènes, altérant le goût ou la salivation, chez le patient polymédiqué
• Lecture éclairée des bilans biologiques présentés par le patient, en gardant en tête les pièges de l’inflammation et de l’insuffisance rénale (voir section 6)
• Orientation vers le médecin traitant dès qu’une perte de poids significative est constatée
• Accompagnement de l’observance une fois les CNO prescrits (protocole de délivrance en 2 temps)

10. Cas particuliers : personne âgée, cancer, obésité, enfant

En bref : un IMC élevé, y compris sous traitement amaigrissant, n’exclut jamais une dénutrition sarcopénique sous-jacente.

Situation	Particularités
Personne âgée	Seuil d’IMC relevé à 22 kg/m² ; causes souvent multifactorielles (isolement, bucco-dentaire, polymédication) ; dépistage MNA® recommandé
Patient atteint de cancer	Hypercatabolisme lié à la maladie et aux traitements ; environ 40 % des patients sont dénutris ; dépistage dès le diagnostic recommandé
Dénutrition et obésité	Un IMC élevé n’exclut pas une perte de masse musculaire significative (dénutrition sarcopénique) — paradoxe explicitement intégré aux critères HAS 2021. Dépistage de la sarcopénie (force, masse, marche), mécanismes et stratégies musculaires ciblées : voir l’article dédié à la sarcopénie
Enfant	Critères IMC spécifiques (courbes IOTF) ; CNO adultes formellement proscrits avant 3 ans ; recommandations GFHGNP dédiées

11. Prévenir la dénutrition au quotidien

En bref : peser régulièrement, maintenir un apport protéique suffisant à chaque repas et associer une activité physique adaptée sont les trois piliers de la prévention, à tout âge.

• Se peser régulièrement (une fois par mois suffit en l’absence de facteur de risque) et surveiller toute perte de poids non volontaire
• Maintenir un apport protéique suffisant à chaque repas, en particulier après 60 ans où les besoins protéiques ne diminuent pas avec l’âge, contrairement à une idée répandue — avec au moins un repas riche en leucine (voir BCAA et leucine)
• Associer une activité physique de renforcement musculaire, y compris légère, pour limiter la sarcopénie
• Traiter les troubles bucco-dentaires et adapter les textures en cas de difficulté à mastiquer
• Lutter contre l’isolement social, facteur de risque à part entière de la dénutrition chez la personne âgée

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale ou diététique. Toute perte de poids inexpliquée ou rapide doit faire l’objet d’un avis médical, y compris chez une personne en surpoids ou sous traitement amaigrissant. L’interprétation d’un bilan biologique relève du médecin prescripteur.