Paludisme : chimioprophylaxie, symptômes, prévention réelle en voyage ?

1. Qu’est-ce que le paludisme ?

En bref : le paludisme est une maladie parasitaire du sang, transmise par un moustique, dont une seule espèce sur quatre expose à un risque vital — mais c’est la plus fréquente en France.

Le paludisme (ou malaria) est une maladie infectieuse provoquée par des parasites du genre Plasmodium, appelés hématozoaires (parasites qui envahissent et détruisent les globules rouges). C’est la première endémie parasitaire mondiale : près de la moitié de la population mondiale vit en zone à risque, et le paludisme touche environ 265 millions de personnes par an en Afrique, causant plus de 579 000 décès sur le continent (Organisation mondiale de la santé, Rapport mondial sur le paludisme, 2025).

En France, environ 3 000 cas de paludisme d’importation sont déclarés chaque année au Centre national de référence (CNR) du Paludisme — 3 012 cas en 2023, en hausse de 7 % par rapport à 2022, dont 85 % contractés en Afrique subsaharienne (Santé publique France, CNR du Paludisme, rapport 2023).

• 4 espèces de Plasmodium infectent l’homme couramment : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae (une 5^e, P. knowlesi, plus rare, sévit en Asie du Sud-Est).
• Seule l’infection à Plasmodium falciparum expose à un risque vital à court terme.
• P. falciparum est responsable d’environ 88 % des cas importés en France (CNR du Paludisme, rapport 2023).

2. Comment se transmet le paludisme ? Le cycle du parasite

En bref : le paludisme se transmet par la piqûre d’un moustique précis, actif la nuit — la protection anti-moustique doit donc cibler ce créneau horaire.

Le paludisme est transmis par la piqûre de la femelle du moustique Anopheles (l’anophèle), seul genre de moustique capable de transmettre le parasite à l’homme. Contrairement au moustique tigre (vecteur de la dengue, actif le jour), l’anophèle pique principalement entre le coucher et le lever du soleil, ce qui oriente les mesures de protection vers cette plage horaire.

L’homme est l’hôte intermédiaire du parasite, l’anophèle femelle en est l’hôte définitif. La phase hépatique, asymptomatique, précède les cycles érythrocytaires responsables des symptômes.

Une fois inoculés par la piqûre, les parasites gagnent le foie en quelques minutes. Cette phase hépatique est totalement silencieuse et dure environ une semaine pour P. falciparum. Les parasites peuvent y persister plusieurs semaines à plusieurs années selon l’espèce (jusqu’à 8 semaines pour falciparum, plusieurs mois voire années pour vivax et ovale), ce qui explique pourquoi une chimioprophylaxie doit être poursuivie plusieurs semaines après le retour, et pourquoi des crises peuvent survenir tardivement.

D’autres voies de transmission, plus rares

La transmission materno-fœtale (paludisme congénital), la transfusion sanguine ou le partage de matériel d’injection restent des voies exceptionnelles mais documentées.

3. Reconnaître un accès palustre

En bref : toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone d’endémie doit faire évoquer un paludisme jusqu’à preuve du contraire, même chez un voyageur sous chimioprophylaxie.

L’accès palustre simple se manifeste par un syndrome pseudo-grippal : fièvre souvent brutale, frissons intenses, sueurs profuses, céphalées, myalgies. L’examen clinique est le plus souvent normal, ce qui peut retarder à tort le diagnostic. Chez l’enfant, les signes digestifs (douleurs abdominales, diarrhée) peuvent dominer le tableau et faire évoquer à tort une gastro-entérite banale.

• La période d’incubation est d’au moins 7 jours pour P. falciparum : une fièvre plus précoce n’est donc pas due au paludisme.
• La grande majorité des accès à falciparum surviennent dans les 2 mois suivant le retour (environ 3 % au-delà).
• P. vivax et P. ovale peuvent se manifester plusieurs mois, voire plusieurs années après le retour.

4. Le diagnostic biologique

En bref : le diagnostic repose sur la mise en évidence directe du parasite dans le sang — la sérologie n’a pas sa place dans une urgence fébrile.

La goutte épaisse concentre un volume de sang plus important que le frottis mince et sert de test de dépistage rapide. Le frottis sanguin, coloré au May-Grünwald-Giemsa (MGG), permet un diagnostic d’espèce et une estimation de la parasitémie (proportion de globules rouges infectés). Les tests de diagnostic rapide (détection antigénique sur bandelette) sont aujourd’hui largement associés à la microscopie. La PCR (réaction de polymérisation en chaîne, technique qui amplifie l’ADN du parasite) est réservée aux situations où la parasitémie est trop faible pour être vue au microscope.

La sérologie (détection d’anticorps par méthode ELISA) n’a pas sa place dans le diagnostic d’un accès fébrile : les anticorps persistent des années après une infection et ne renseignent pas sur une infection en cours. Elle garde un intérêt pour la prévention du paludisme post-transfusionnel.

5. Se protéger avant le départ : chimioprophylaxie 2025

En bref : le schéma historique par « zones 1/2/3 » avec chloroquine a disparu ; la chimioprophylaxie se choisit désormais pays par pays, parmi trois molécules.

Aucun médicament ne protège à 100 % du paludisme : la protection personnelle anti-vectorielle (répulsif cutané validé le soir et la nuit, moustiquaire imprégnée d’insecticide, vêtements couvrants) reste aussi importante que le traitement oral, y compris sous chimioprophylaxie. Nombre d’accès palustres surviennent en réalité à cause d’un traitement préventif mal choisi, mal dosé ou pris trop peu longtemps, plutôt que d’une réelle inefficacité du produit.

La chloroquine, une page tournée

Contrairement à ce qui est encore souvent enseigné, la chloroquine (Nivaquine®) et l’association proguanil-chloroquine (Savarine®) ne sont plus utilisées en chimioprophylaxie du paludisme depuis 2022, en raison de résistances devenues trop fréquentes de Plasmodium falciparum. Le classement historique en zones 0/1/2/3 a été abandonné au profit de recommandations pays par pays, publiées chaque année par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans le guide « Recommandations sanitaires pour les voyageurs ».

Trois molécules actuelles

Pour l’essentiel des destinations à risque, le choix se fait aujourd’hui entre trois traitements d’efficacité comparable, le choix dépendant de l’âge, d’une grossesse, des traitements associés et de la tolérance individuelle (parfois moins bonne avec la méfloquine) :

• Atovaquone-proguanil (Malarone® et génériques) : 1 comprimé/jour au cours d’un repas, à heure fixe, de la veille du départ à 7 jours après le retour. Prise continue limitée à 3 mois.
• Doxycycline (Doxypalu®, Granudoxy®) : 100 mg/jour (50 mg si < 40 kg), pendant le dîner, au moins 1 heure avant le coucher, de la veille du départ à 4 semaines après le retour.
• Méfloquine (Lariam®) : 1 comprimé à 250 mg par semaine, à commencer au moins 10 jours avant le départ (pour évaluer la tolérance) et à poursuivre 3 semaines après le retour.

Court séjour : la chimioprophylaxie n’est pas toujours indispensable

Pour un séjour inférieur à 7 jours dans une zone à transmission faible ou modérée avec une exposition à faible risque, la chimioprophylaxie médicamenteuse n’est plus systématiquement recommandée, à condition de respecter scrupuleusement la protection anti-moustique et de savoir consulter en urgence en cas de fièvre dans les mois suivants (Ameli, 2025). En revanche, pour un séjour en Afrique subsaharienne, la chimioprophylaxie reste indiquée quelle que soit la durée du voyage, compte tenu de l’intensité de la transmission (RecoMedicales/HCSP, 2025).

6. Grossesse, enfants, seniors, immunodépression

En bref : chez la femme enceinte, la méfloquine est aujourd’hui l’option de référence — l’ancien réflexe « chloroquine + proguanil » n’est plus d’actualité.

Femme enceinte

Le paludisme a un retentissement sévère sur la grossesse (anémie, avortement, accès pernicieux) et pour le fœtus (petit poids de naissance, paludisme congénital) ; le stress immunologique de la grossesse augmenterait même l’attractivité pour les anophèles. Un séjour en zone impaludée est donc déconseillé pendant la grossesse, sauf nécessité absolue.

• La méfloquine peut être utilisée pendant la grossesse et constitue l’option de référence lorsqu’une chimioprophylaxie est nécessaire (RecoMedicales/HCSP, 2025).
• La doxycycline est contre-indiquée dès le 1^er trimestre, en raison notamment du risque de coloration des dents de lait de l’enfant à naître.
• L’atovaquone-proguanil peut être envisagée en dernier recours si aucune alternative n’est possible, mais les données de suivi de grossesses exposées restent plus limitées : la décision doit être discutée avec le médecin.

Jeunes enfants

Il est recommandé de n’emmener nourrissons et jeunes enfants en zone impaludée qu’en cas de nécessité réelle, en renforçant les mesures anti-moustiques. La doxycycline reste contre-indiquée avant 8 ans ; l’atovaquone-proguanil dispose de comprimés pédiatriques dosés dès 5 kg (hors AMM en dessous de 11 kg, sur préparation magistrale).

Personnes âgées

L’âge n’est pas en soi une contre-indication, sous réserve d’adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale sévère associée.

Immunodépression, VIH

L’immunodépression augmente le risque de formes graves. La chimioprophylaxie doit, dans ce cas, être débutée largement avant le départ pour vérifier sa tolérance, et les interactions entre traitement anti-VIH et antipaludéens doivent être vérifiées avec le médecin traitant.

7. Micronutrition et paludisme : quel rôle du statut nutritionnel ?

En bref : fer, folates et statut enzymatique interagissent avec le parasite et avec les antipaludéens — des interactions concrètes à connaître avant de conseiller une supplémentation.

Fer et zones d’endémie : une supplémentation à ne pas banaliser

Le fer est un nutriment que le parasite du paludisme utilise aussi pour sa propre réplication. En 2006, un essai randomisé mené à Pemba (Zanzibar) chez des enfants de 1 à 35 mois a été interrompu prématurément après une surmortalité et un excès d’hospitalisations dans le groupe supplémenté en fer et acide folique, en zone de forte transmission palustre sans dépistage systématique (Sazawal et al., The Lancet, 2006). Une analyse en sous-groupe a montré que le risque concernait surtout les enfants déjà repus en fer au moment de la supplémentation. Une méta-analyse Cochrane plus récente nuance ce constat : le fer seul n’augmente pas le risque de paludisme clinique lorsque des services de prévention et de prise en charge du paludisme sont disponibles en parallèle (Neuberger et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016).

Pour la pratique de comptoir, cela concerne surtout les résidents de longue durée ou les expatriés en zone d’endémie, plus que le voyageur de court séjour : une supplémentation en fer ne doit jamais être initiée systématiquement chez un enfant ou un adulte vivant en zone impaludée sans s’assurer qu’un accès palustre en cours a été écarté et qu’un suivi médical est possible.

G6PD, fèves et primaquine : quand la génétique s’invite dans le paludisme

Le Plasmodium vivax et P. ovale peuvent persister sous forme dormante dans le foie (hypnozoïtes) et provoquer des rechutes des mois ou années après l’infection initiale. Leur éradication complète (« cure radicale ») repose sur la primaquine ou la tafénoquine, deux molécules oxydantes. Chez les personnes porteuses d’un déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase, une enzyme qui protège normalement le globule rouge du stress oxydatif — le même déficit que celui responsable du favisme, l’intolérance aux fèves), ces traitements peuvent déclencher une hémolyse aiguë parfois sévère. L’Organisation mondiale de la santé recommande donc un dépistage du déficit en G6PD avant toute prescription de primaquine ou de tafénoquine (Bancone & Chu, Frontiers in Genetics, 2020 ; revue PMC, 2019).

Ce déficit génétique, fréquent dans certaines populations d’Afrique, du bassin méditerranéen et d’Asie, illustre bien pourquoi la pharmacogénomique (l’étude de l’influence du patrimoine génétique sur la réponse aux médicaments) gagne du terrain dans la prise en charge du paludisme, au-delà du seul choix de la chimioprophylaxie du voyageur.

8. Traitement curatif et traitement de réserve

En bref : un traitement curatif ne se choisit jamais parmi les médicaments déjà pris en prévention, et ne s’achète pas sur place.

En cas d’accès palustre malgré une chimioprophylaxie, le traitement curatif fait appel à d’autres antipaludéens que ceux utilisés en prévention. Il est déconseillé d’acheter un traitement curatif sur place, en raison du risque de médicaments contrefaits dans certains pays. Pour les destinations isolées, où une prise en charge médicale dans les 12 heures suivant les symptômes est impossible, un traitement de réserve (le plus souvent l’atovaquone-proguanil, 4 comprimés/jour en une prise pendant 3 jours) peut être prescrit avant le départ.

9. Homéopathie, phytothérapie : quelle place ?

En bref : ces approches peuvent accompagner le confort du voyageur, mais ne remplacent jamais la chimioprophylaxie ni le traitement curatif — et l’armoise annuelle en automédication est dangereuse.

L’homéopathie peut être proposée en accompagnement du traitement allopathique — jamais en substitution — pour soulager certains désagréments liés à la prise d’antipaludéens (troubles digestifs, fragilité hépatique). Comme pour toute indication d’appoint à preuve scientifique faible, elle doit être présentée comme un complément de confort, non comme une protection contre le paludisme lui-même. L’automédication par l’Artemisia annua en tisane ou en gélules pose un problème différent et plus grave — voir l’article dédié pour le détail du statut légal de cette plante et des risques associés à son usage hors circuit pharmaceutique.

10. Après le voyage : quand consulter en urgence ?

En bref : toute fièvre au retour d’un pays impaludé est une urgence diagnostique, y compris chez un voyageur qui a bien suivi sa chimioprophylaxie.

• Avant le départ : consultation dédiée en cas de voyage en zone d’endémie, en particulier chez les personnes immunodéprimées, pour anticiper la tolérance du traitement.
• Pendant le séjour : consulter sans délai en cas de fièvre persistante, de lésions cutanées ou de troubles génito-urinaires. Chez l’enfant, toute suspicion de paludisme justifie une hospitalisation, l’évolution pouvant être rapide.
• Au retour : toute fièvre dans les 3 mois suivant un séjour en zone impaludée doit faire évoquer le paludisme, même sous traitement préventif bien conduit — signaler systématiquement le voyage au médecin.

Cet article a une visée d’information générale et ne remplace pas une consultation médicale ou un avis en centre de conseils aux voyageurs. Le choix d’une chimioprophylaxie antipaludique doit toujours être individualisé avec un médecin ou un pharmacien, en fonction de la destination précise, de la durée du séjour, de l’état de santé et des traitements en cours. Sources citées ci-dessus.