Angor

Le mot angor vient du latin « angor pectoris » signifiant: constriction de la poitrine. L’angor ou angine de poitrine correspond à l’apparition de douleur généralement dans la poitrine, témoignant d’un déséquilibre entre les apports et la consommation en oxygène du myocarde (ischémie transitoire). Dans plus de 95% des cas, l’angor est dû à une maladie coronaire  athéromateuse car les plaques d’athérome réduisent le diamètre des artères et leur capacité de vasodilatation. A partir de 50 à 70% de réduction du diamètre, l’ischémie intermittente apparait, généralement à l’effort. Au delà de 90%, elle peut exister même au repos.

Signes cliniques

Douleur ressentie au milieu de la poitrine, dans la région rétro sternale, et elle irradie fréquemment vers le cou, la mâchoire inférieure et les membres supérieurs, surtout le gauche. Parfois, elle se limite à une irradiation le plus souvent vers le bras gauche ou la région dorsale. Sensation d’un serrement ou d’un écrasement, une impression d’avoir un étau dans la poitrine. L’angor peut s’accompagner entre autres, de céphalées, de palpitations, de douleurs épigastriques ou de nausées. La douleur cède en 1 à 2 minutes (parfois plus dans l’angor de repos) après l’administration sublinguale de trinitrine.

L’angor d’effort ou angor stable apparait après un effort (sport, escalier, marche accélérée…) ou suite à des causes assimilées (stress, émotion, digestion, vent, froid…). Il disparait en moyenne après 3 minutes de repos. L’angor de repos ou angor asymptomatique intervient quand la réduction du diamètre des coronaires est >90%, sans aucune circonstance déclenchante, surtout la nuit et dure en moyenne 10 minutes. L’angor instable ou syndrome coronarien aigu peut évoluer très rapidement vers une occlusion totale (mort subite, infarctus du myocarde). L’angor de Prinzmetal ou angor vasospastique est un angor spontané, non lié à l’effort, survenant à horaire fixe, souvent en seconde partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. Il peut intervenir sur une artère saine ou au voisinage d’une sténose athéromateuse. Il intervient en général chez des sujets grands tabagiques.

Autres causes:

anomalie congénitale des coronaires, sténose de la valve aortique, hypertrophie du ventricule gauche, certains traitements (radiothérapie, 5-FU)

Les facteurs de risque de l’angor sont ceux de la maladie coronaire:

L’âge

le risque augmente avec le vieillissement physiologique des parois artérielles. A 80 ans et plus, une personne sur 2 souffre d’insuffisance coronaire.

Le sexe

les femmes développent la maladie avec 10 ans de plus de moyenne que les hommes

Certains facteurs génétiques

Facteurs contrôlables

Tabagisme, Hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, obésité, sédentarité, certains facteurs psychosociaux (stress, précarité).

Quels sont les facteurs aggravant l’angor?

Certains facteurs peuvent aggraver une sténose athéromateuse qui n’aurait pas spontanément provoqué un angor: hyperthyroïdie, fièvre, tachycardie,  anémie, hypoxémie…

L’évolution de la maladie dépend de l’importance des lésions coronaires, d’éventuels troubles associés et du type d’angor (stable ou instable). En cas de traitement adapté et de suivi médical régulier, l’angor peut évoluer sur une dizaine d’années et être compatible avec une vie quasi-normale. L’évolution la plus fréquente se fait vers l’insuffisance cardiaque ou l’arythmie. En cas d’angor instable le risque d’infarctus du myocarde, voire d’une mort subite par occlusion totale de l’artère est permanent (5%/an).

Contrôler les facteurs de risque

Les mesures hygiéno-diététiques sont celles de tous les patients à haut risque cardiovasculaire Tabac: L’arrêt total du tabac est indispensable! Il n’y a aucune contre indication cardiovasculaire à la prise de substituts nicotiniques au décours immédiat d’un infarctus. Le saviez-vous? 1 an sans tabac suffit à faire baisser de 50% le risque de nouvel accident coronarien!

Tabac

Poids: Eviter le surpoids. Objectif: IMC de 18,5 à 24,9 kg/m2; tour de taille <102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme Le saviez-vous? Perdre seulement 5% de son poids permet de réduire le risque vasculaire.

Surpoids, obésité

Alimentation: Suivre un régime alimentaire méditerranéen hypocholestérolémiant. Faire un régime riche en fruits et légumes. Réduire son apport en sel. Réduire sa consommation d’alcool. Ne pas consommer trop de boissons sucrées. La consommation de boissons sucrées, plus de 4,5 boissons sucrées par semaine auraient un risque accru (de 20 %) de maladies coronariennes*. De plus, une consommation élevée de boissons sucrées est associée contribue aussi à augmenter les triglycérides (Hyperlipidémies) *Sweetened beverage consumption, incident coronary heart disease and biomarkers of risk in men Circulation, 2012 Autres facteurs de risque  Corrigez vos facteurs de risque coronariens:

• Hypertension artérielle: objectif tensionnel <140/90 mm Hg ou 130/80 si diabète ou insuffisance rénale
• Hyperlipidémies: objectif: Cholestérol LDL < 70 mg/dl  et cholestérol  non HDL < 100mg/dl
• Diabète: objectif hémoglobine glyquée (HbA1C) < 7%

Stress

Apprendre à gérer son stress, éviter les situations qui angoissent (faire de la relaxation, du yoga…)

Anxiété, stress

Maintenir l’activité physique

Même en cas d’angor d’effort, l’exercice physique est recommandé pour entrainer le cœur. Attention toutefois en cas d’angor instable ou en post infarctus, une surveillance médicale est nécessaire à la reprise d’une pratique sportive. L’exercice physique doit être régulier et progressif (vélo, marche, natation…), et sans effort violent. S’échauffer en faisant des exercices lents pendant 10 minutes pour préparer le cœur à l’effort. Fractionner l’effort en plusieurs séances de 30 minutes par semaine (idéal 5 fois 30 minutes, ou 3 km de marche par jour) En cas d’angor stable, il est possible de prendre une dose de trinitrine 2 à 3 minutes avant de démarrer un effort soutenu.

liste non exhaustive

Médicaments des troubles de l’érection

Les relations sexuelles ne sont pas contre-indiquées en cas d’angor stable. Attention cependant à les éviter après un effort physique important ou en période postprandiale, ou en cas de températures extrêmes chaudes ou froides! Ne jamais prendre de trinitrine dans les 24 heures suivant la prise de ces médicaments. Si une douleur angineuse apparait dans les 24 heures et qu’elle ne cède pas spontanément au repos, appeler le SAMU et mentionner la prise de ces médicaments.

Angor et AINS

Dans un article publié dans « Circulation » des auteurs danois ont analysé chez des malades ayant déjà fait un infarctus du myocarde les effets d’un traitement par AINS sur le risque de récidive d’infarctus du myocarde et  de mortalité. La conclusion est que tous les AINS, même pour une durée inférieure à sept jours, augmentent le risque de mortalité et de récidive d’infarctus du myocarde et cette augmentation persiste pendant toute la durée du traitement. Toutefois, l’augmentation de ces risques n’est pas la même avec tous les AINS : ils sont particulièrement augmentés avec le rofécoxib et le célécoxib, et autant sinon plus avec le diclofénac. L’augmentation des risques est nettement moindre avec l’ibuprofène et le naproxène. Les COXIB sont contre-indiqués chez le patient coronarien ou insuffisant cardiaque. Pourquoi les AINS augmentent le risque de récidive d’infarctus?

• Les AINS peuvent aggraver une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale
• Les AINS diminuent l’action antiagrégante de l’aspirine et augmentent le risque de saignements digestifs
• Les AINS diminuent l’action des IEC et des bêtabloquants

Aux premiers signes de la crise, arrêter toute activité. Prendre la trinitrine puis s’assoir ou s’allonger pour se relaxer: ne faire qu’une seule pulvérisation. Ne pas boire ou manger ou fumer pendant la crise. Attendre 2 à 3 minutes que la crise passe. Sinon recommencer l’administration une ou deux fois selon le produit utilisé en respectant un intervalle de 2 à 3 minutes entre chaque prise pour éviter tout risque d’hypotension.

Le but du traitement de l’angor est stable et double. Il doit permettre d’éviter, d’une part, la récidive des crises angineuses (traitement antiangoreux) et, d’autre part, la progression de la maladie (traitement chronique)

Traitement préventif = traitement chronique

Le traitement préventif vise à :

• Diminuer la consommation en oxygène du myocarde lors de l’effort (diminution de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, de l’inotropisme cardiaque)
• Augmenter les apports en oxygène aux coronaires (vasodilatateurs coronariens et surtout revascularisation myocardique par pontage ou dilatation coronarienne
• Agir sur les facteurs de risque coronariens: hypertension (IEC de préférence en cas d’angor), hyperlipidémies (statines en première intention), diabète, tabagisme.

Le traitement est débuté par une monothérapie. Les bêtabloquants sont recommandés en première intention. En cas de contre-indications ou d’intolérance ou d’un spasme coronaire, on utilise les antagonistes calciques ou l’ivabradine. En cas d’échec en monothérapie à dose maximale, on associe une deuxième molécule: antagoniste calcique ou dérivés nitrés longue durée d’action. En complément, on prescrit systématiquement un  (aspirine ou clopidogrel si contre indication à l’aspirine), ainsi que celle d’une statine, même si le taux de  cholestérol est normal, avec comme valeur cible un LDL-cholestérol<1g/l.

Être observant vis à vis des traitements préventifs

Les traitements préventifs associent souvent plusieurs molécules. Ce traitement doit être pris régulièrement et à vie! Même en l’absence de symptômes (pour limiter les complications et la survenue d’autres maladies cardiovasculaires comme l’infarctus). Ne jamais interrompre un traitement en cours sans l’avis de votre médecin, en particulier les bêtabloquants.

En cas d’oubli de prise, ne pas doubler la suivante Ne jamais s’automédiquer mais toujours prendre un avis médical ou pharmaceutique. Attention notamment aux spécialités contenant de la pseudoéphédrine (traitement des rhumes, rhinites). Prévenez tous les professionnels de santé si vous êtes sous aspirine faible dose (antiagrégant plaquettaire) en cas d’intervention chirurgicale programmée, même chez le dentiste. Conserver toujours un flacon de trinitrine sur vous, vérifier en régulièrement sa date de péremption et ayez un flacon à chaque endroit stratégique (voiture, maison de vacances…). Conservez toujours sur vous votre dernière ordonnance pour une éventuelle délivrance en urgence en cas d’oubli. Les spécialités contenant de la pseudoéphédrine (vasoconstricteur indiqué en cas de rhume) sont contre-indiquées en cas de pathologie cardiovasculaire (hypertension, trouble du rythme, angor…)

Aténolol Tenormine^® Les bêtabloquant diminuent la fréquence et la contractilité cardiaque, d’où une diminution des besoin en oxygène du cœur (effet anti-ischémique). Ils mettent en quelque sorte le cœur « au repos ». Ils agissent aussi dans l’hypertension artérielle et dans le traitement prophylactique des crises d’angor d’effort. Attention en cas de changement de traitement, ne pas interrompre brutalement le bêtabloquant. Faire un sevrage progressif sur 15 jours surtout en cas d’angor associé, au risque de voir apparaitre des effets indésirables graves: troubles du rythme, infarctus du myocarde voire mort subite. Durant l’arrêt du bêtabloquant, se ménager physiquement pour éviter la survenue de crise d’angor.

Amlodipine, Péribidil, Diltiazem, Félodipine, Nifédipine, Vérapamil Les antagonistes calciques diminuent les résistances coronaires, la consommation du myocarde en oxygène et augmentent le flux sanguin par dilatation des coronaires par diminution de l’entrée des ions calciques. Ils diminuent essentiellement la post charge (les artérioles paraissent plus sensibles que les veines) et entrainent une vasodilatation des coronaires. ils diminuent également la fréquence et la contractilité du cœur et ont une action dans l’hypertension artérielle. Les molécules à longue durée d’action sont privilégiées.

Effets indésirables

les plus fréquents sont: céphalées, rougeur, sensations de bouffées de chaleur, œdème des chevilles et/ou du visage (doses élevées), constipation (vérapamil), et plus rarement atteintes gingivales.

Associations contre indiquées

Attention: ne pas associer les inhibiteurs calciques à l’érythromycine (risque de torsades de pointe!)

Molsidomine Corvasal^® , Dinitrate d’isosorbide Risordan^®, Monicor^®, Trinitrine (Cordipatch^®, Diafusor^®, Discotrine^®, Trinipatch^®, Nitriderm^®) Nicorandil Adancor^®, Ikorel^® Associations possibles: les dérivés nitrés peuvent être prescrits en association avec des bétabloquants et inhibiteurs calciques.

Mécanisme d’action

Les dérivés nitrés libèrent du monoxyde d’azote (NO), ce qui entraine une vasodilatation des veines, des artères (diminution de la postcharge et de la précharge) et du réseau coronarien par relaxation de la cellule musculaire lisse. En plus de la libération de NO, le Nicorandil est un activateur des canaux potassiques essentiellement au niveau artériel.

Précaution d’emploi

Les dérivés nitrés d’action longue sont prescrits de façon continue à dose fixe. A cause du risque d’échappement thérapeutique, il convient de respecter une fenêtre thérapeutique de 8 à 12 heures entre 2 patchs. La molsidomine a une action voisine des dérivés nitrés mais sans échappement thérapeutique.

Effets indésirables

des céphalées sont fréquentes en début de traitement et vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur

Contre indications

état de choc, hypotension sévère et association au sildénafil (Viagra®)

Trimétazidine Vastarel^® Anti-ischémique métabolique. Cette molécule est indiquée pour améliorer la tolérance à l’effort chez les patients présentant un angor insuffisant contrôlée. Son action antiangineuse par effet métabolique n’a jamais pu être démontrée. Elle a été déremboursée en raison d’un SMR (service médical rendu) insuffisant dans l’attente de sa réévaluation, notamment en raison du risque possible de syndrome parkinsoniens.

Ivabradine Procoralan^® Traitement antiangoreux de deuxième intention qui agit en diminuant la fréquence cardiaque (bradycardisant par inhibition de la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal). Indiqué chez les patients présentant des contre-indications ou une intolérance aux bêtabloquants. Posologie 5mg 2/jour , à prendre au cours d’un repas. Possibilité d’augmenter la posologie à 7,5mg 2/jour après 3 à 4 semaines de traitement.

Précautions d’emploi

Il est nécessaire de contrôler la fréquence cardiaque au repos. Elle doit être supérieure à 60 battements par minute avant la première prise du médicament et supérieure à 50 battements par minute pendant la durée du traitement.

Effets indésirables

Possibilité de phosphènes (troubles visuels lumineux) apparaissant en général dans les 2 premiers mois de traitement puis disparaissant le plus souvent au cours de l’arrêt du traitement car l’ivabradine peut aussi agir sur le courant rétinien (apparenté au courant cardiaque). Possibilité de palpitations et/ou de céphalées, vertiges.

Contre indications:

Fréquence cardiaque au repos <50 battements/mn avant le traitement, hypotension, insuffisance hépatique sévère, angor instable.

Attention aux interactions médicamenteuses!

Procoralan^®  étant métabolisé par les cytochromes P450 3A4, éviter la consommation de jus de pamplemousse, inhibiteur enzymatique augmentant l’effet de ces 2 médicaments. Attention aussi à la prise de millepertuis (inducteur enzymatique).

Trinitrine Trinitrine simple Laleuf^® à croquer (prise sublinguale), Natispray^®, ou Dinitrate d’Isosorbide en spray Isocard^® Les dérivés nitrés provoquent une dilatation des artères coronaires et,  par là, corrigent l’ischémie. La crise d’angor nécessite le recours aux dérivés nitrés d’action rapide par voie sublinguale. Ces médicaments sont indiqués dans le traitement curatif de la crise d’angor, ainsi que dans le traitement préventif à très court terme de la crise: par exemple 2 à 3 minutes avant un effort physique. Ils doivent être pris en position assise en raison du risque d’hypotension.

Pour le dosage à 0,3O mg/dose: 1 pulvérisation sublinguale en cas de crise. A renouveler une fois au bout de 2 à 3 minutes si la crise persiste. Le dosage le plus faible (0,15) est indiqué lors d’un premier traitement par un dérivé nitré, ou chez le sujet âgé. Amorcer la pompe en l’actionnant plusieurs fois lors de sa première utilisation. En cas de crise, tenir le flacon verticalement (tête en haut), s’assoir et faire une pulvérisation sous la langue ou croquer un comprimé et le laisser fondre en sublingual. Faire une deuxième pulvérisation ou reprendre un deuxième comprimé au bout de 2 à 3 minutes si la crise persiste. Rester assis pendant une dizaine de minutes après la deuxième administration. En cas de traitement préventif avant un effort; les prendre 2 à 3 minutes avant un effort physique, un rapport sexuel ou une exposition brutale au froid par exemple. Ne pas utiliser la trinitrine ou les dérivés nitrés pour d’autres symptômes que l’angor (essoufflement, angoisse, malaise) Effets indésirables: des céphalées (doses dépendantes), une vasodilatation avec érythème, des bouffées de chaleur et une hypotension artérielle peuvent survenir. Risque d’hypotension chez le sujet âgé ou lors d’association à d’autres vasodilatateurs. Contre-indications absolues: hypersensibilité aux dérivés nitrés, hypotension sévère, association au sildénafil (Viagra®)

Angioplastie coronaire +/- implantation d’un stent Pontage aorto-coronaire

Surveiller les signes suivants

Si la crise apparait au repos ou lors d’un exercice modéré alors que vous souffrez habituellement d’un angor d’effort. Si les crises surviennent plus fréquemment En cas de traitement par bêta-bloquant, un contrôle régulier de la pression artérielle et du rythme cardiaque est nécessaire En cas de traitement par statines , une surveillance médicale étroite s’impose afin de surveiller les effets indésirables hépatiques ou musculaires Si la crise ne passe pas après 3 administrations de trinitrine, une consultation médicale s’impose. Ne conduisez pas votre véhicule, Appeler le 15 si besoin. Si les douleurs s’accompagnent de signes de gravité inhabituels (vomissements, irradiation dans le bras gauche, essoufflement) Appeler le SAMU tel : 15

Fédération française de cardiologie: www.fedecardio.com Fédération nationale des associations de malades cardiovasculaires et opérés du cœur: www.fnamoc.org