Comment traiter le diabète?

Le traitement du diabète a profondément évolué ces dernières années. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de mai 2024 marquent un véritable changement de paradigme : les modifications du mode de vie sont désormais positionnées en première intention et maintenues tout au long de la prise en charge ; les nouveaux antidiabétiques (inhibiteurs de SGLT2 et agonistes du GLP-1) sont intégrés tôt dans la stratégie pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux, indépendamment de la seule valeur de l’HbA1c. Cet article fait le point sur les principes actuels du traitement du diabète de type 1 et de type 2, à la lumière de ces recommandations.

1. Les principes du traitement

Le traitement du diabète poursuit trois objectifs complémentaires :

• Normaliser la glycémie pour prévenir les complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et macrovasculaires (infarctus, AVC, artériopathie) ;
• Réduire la morbi-mortalité globale, en agissant sur l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire associés (HTA, dyslipidémie, tabagisme, sédentarité) ;
• Améliorer la qualité de vie par une prise en charge personnalisée, tenant compte des préférences du patient, de son âge et de ses comorbidités.

2. Objectifs glycémiques personnalisés

L’HAS 2024 a confirmé une cible d’HbA1c individualisée selon le profil du patient. La cible doit être discutée avec le patient et révisée régulièrement.

3. Les modifications thérapeutiques du mode de vie

L’HAS a remplacé l’ancien terme « règles hygiéno-diététiques » par « modifications thérapeutiques du mode de vie » (MTMV), pour souligner qu’il s’agit d’un traitement à part entière. Elles sont systématiquement instaurées en première intention dans le diabète de type 2 et maintenues tout au long de la prise en charge, y compris sous traitement médicamenteux.

3.1. La prise en charge nutritionnelle

• Privilégier les aliments à index glycémique bas (légumineuses, céréales complètes, légumes), les fibres, les graisses insaturées (huile d’olive, noix, poissons gras), les protéines maigres ;
• Limiter les sucres ajoutés, les boissons sucrées (y compris jus de fruits), les aliments ultra-transformés, les graisses saturées et trans ;
• Réduire l’apport global en glucides est aujourd’hui considéré comme la stratégie la plus efficace pour améliorer la glycémie ;
• Adopter un régime de type méditerranéen a démontré des bénéfices cardiovasculaires majeurs ;
• Perte de poids : 5 à 10 % de réduction pondérale améliore significativement le contrôle glycémique. L’objectif idéal, lorsque réalisable en sécurité, est une perte de 15 % ou plus pour obtenir une rémission du diabète chez certains patients.

3.2. L’activité physique adaptée

L’HAS reconnaît l’activité physique comme une thérapeutique à part entière, qui peut être prescrite formellement par le médecin (« sport sur ordonnance »). Elle améliore la sensibilité à l’insuline, réduit le risque cardiovasculaire et favorise le contrôle pondéral.

• Activité d’endurance : 150 minutes par semaine d’intensité modérée (marche rapide, vélo, natation) réparties sur au moins 3 jours, sans plus de 2 jours consécutifs sans activité ;
• Renforcement musculaire : 2 à 3 séances par semaine ;
• Lutte contre la sédentarité : interrompre les périodes assises toutes les 30 minutes ;
• Recours à un enseignant en activité physique adaptée (APA) en cas de besoin (déconditionnement, comorbidités, peur de la chute).

3.3. La prise en charge des autres facteurs de risque

Le diabète multiplie par 2 à 4 le risque cardiovasculaire. La prise en charge globale est essentielle :

• Sevrage tabagique (priorité absolue, grade A)
• Contrôle tensionnel : cible < 130/80 mmHg en l’absence de fragilité
• Contrôle lipidique : statine systématique en présence de complication ou de risque CV élevé
• Éducation thérapeutique : programmes structurés disponibles localement
• Soutien psychologique et accompagnement social si nécessaire

4. Le traitement du diabète de type 2 (HAS 2024)

Le traitement médicamenteux du diabète de type 2 est désormais structuré en plusieurs niveaux, selon une logique individualisée et progressive.

4.1. Première intention : modifications du mode de vie seules

Sauf situation particulière, on instaure d’abord les modifications du mode de vie. Une réévaluation est faite à 3 à 6 mois. Si l’objectif d’HbA1c personnalisé est atteint et stable, on poursuit ces seules mesures.

4.2. Deuxième intention : monothérapie

Si les modifications du mode de vie ne suffisent pas après 3 à 6 mois, un traitement médicamenteux est introduit. La metformine reste la molécule de première ligne (sauf contre-indication ou intolérance), à dose progressivement croissante jusqu’à la dose maximale tolérée, et indépendamment de la valeur d’HbA1c.

4.3. Bithérapie : adapter selon le statut cardiovasculaire et rénal

C’est ici que se joue le grand changement de la HAS 2024 : le choix du second médicament dépend désormais avant tout du profil cardio-réno-métabolique du patient, et non plus seulement de son HbA1c.

4.4. Trithérapie et insulinothérapie

Si la bithérapie est insuffisante après 3 à 6 mois, on intensifie :

• Trithérapie : ajout d’un iSGLT2 ou d’un aGLP-1 si non encore introduit. Sinon, par ordre de préférence : iDPP4 (sauf si aGLP-1 déjà présent), sulfamides hypoglycémiants, répaglinide, inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.
• Insulinothérapie : à introduire en cas d’échec ou en cas de diabète très déséquilibré (HbA1c > 10 % ou glycémies > 3 g/L répétées). Insuline basale à 0,1 UI/kg/jour, adaptation tous les 3 jours selon la glycémie à jeun. Schéma intensifié de type basal-bolus si nécessaire.

5. Les classes médicamenteuses disponibles

5.1. Metformine — la pierre angulaire

Mécanisme : réduction de la production hépatique de glucose, amélioration de la sensibilité à l’insuline. Avantages : efficace, peu onéreuse, sans hypoglycémie, neutre ou favorable sur le poids. Effets indésirables : troubles digestifs (limités par l’augmentation progressive des doses et la prise en cours de repas), risque exceptionnel d’acidose lactique (chez l’insuffisant rénal sévère). Surveillance : DFGe (poursuivre tant que ≥ 30 mL/min), vitamine B12 annuellement (risque de carence sous traitement prolongé).

5.2. Inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines)

Molécules : dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®), canagliflozine (Invokana®, peu utilisée en France). Mécanisme : inhibition de la réabsorption rénale du glucose → glycosurie → réduction de la glycémie. Bénéfices majeurs : protection cardiovasculaire, néphroprotection, perte de poids modérée (2-3 kg), efficacité même en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Pas d’hypoglycémie. Effets indésirables : infections urinaires et génitales (mycoses), risque de déshydratation, acidocétose euglycémique rare mais grave (vigilance lors de jeûne, chirurgie, infection sévère). Limitations : prescription possible jusqu’à un DFGe ≥ 20-25 mL/min selon les molécules.

5.3. Agonistes des récepteurs du GLP-1

Molécules injectables hebdomadaires : sémaglutide (Ozempic®), dulaglutide (Trulicity®). Quotidien : liraglutide (Victoza®). Forme orale : sémaglutide (Rybelsus®). Mécanisme : stimulation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline, ralentissement de la vidange gastrique, action centrale sur la satiété. Bénéfices majeurs : protection cardiovasculaire (notamment AVC), perte de poids significative (5 à 10 % en moyenne), pas d’hypoglycémie. Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, vomissements, surtout en début de traitement), pancréatite rare, risque de dénutrition et de sarcopénie chez la personne âgée. Précautions : signaler la prise en cas d’anesthésie générale ou de sédation profonde (risque d’aspiration pulmonaire lié au ralentissement de la vidange gastrique).

5.4. Tirzépatide (Mounjaro®) — le double agoniste GIP/GLP-1

Commercialisé en France depuis novembre 2024, le tirzépatide est le premier double agoniste des récepteurs GIP et GLP-1. Il offre une efficacité supérieure aux aGLP-1 classiques sur la baisse d’HbA1c et la perte de poids. Indications : diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, en 2^e ou 3^e ligne, dans des situations particulières (écart à l’objectif > 1 % d’HbA1c et IMC ≥ 30 kg/m²). Posologie : injection sous-cutanée hebdomadaire, dose initiale 2,5 mg/semaine, augmentation progressive jusqu’à 15 mg/semaine. Statut : non remboursé dans le diabète à ce jour (avis HAS favorable mais non encore appliqué) ; coût mensuel de l’ordre de 230 à 275 €. Prescription initiale réservée aux spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition.

5.5. Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)

Molécules : sitagliptine (Januvia®, Xelevia®), vildagliptine (Galvus®), saxagliptine, linagliptine. Mécanisme : potentialisation des incrétines endogènes. Avantages : voie orale, bonne tolérance, pas d’hypoglycémie, pas d’effet sur le poids. Bénéfice cardio-rénal modeste par rapport aux iSGLT2 et aGLP-1. Place : alternative en bithérapie chez les patients sans profil cardio-rénal particulier ou en cas de contre-indication aux iSGLT2/aGLP-1.

5.6. Sulfamides hypoglycémiants et glinides

Sulfamides : glimépiride, gliclazide. Glinide : répaglinide. Mécanisme : stimulation de la sécrétion d’insuline. Place HAS 2024 : ces molécules sont désormais reléguées au second plan en raison du risque hypoglycémique et de la prise de poids associée. Le répaglinide reste utile chez les patients à prise alimentaire irrégulière. À éviter chez la personne âgée en raison du risque hypoglycémique grave.

5.7. Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Acarbose, miglitol. Utilisation devenue très rare en raison de leur efficacité modeste et des troubles digestifs marqués (flatulences). Réservés à de rares situations.

Pour le détail des molécules, posologies et précautions, consulter l’article dédié : Les antidiabétiques.

6. Le traitement du diabète de type 1

Le diabète de type 1 résulte de la destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas. Le traitement est l’insulinothérapie à vie, indispensable et non substituable. La prise en charge repose sur quatre piliers :

• Insulinothérapie intensifiée : schéma basal-bolus (multi-injections) ou pompe à insuline. La pompe couplée à un capteur en boucle semi-fermée (système hybride automatisé) constitue aujourd’hui la solution la plus aboutie ;
• Auto-surveillance glycémique : capteurs de glucose en continu remboursés (FreeStyle Libre 2 Plus, FreeStyle Libre Select, Dexcom ONE/G6/G7) ;
• Éducation thérapeutique : adaptation des doses d’insuline aux apports glucidiques (insulinothérapie fonctionnelle), gestion des hypoglycémies et des situations particulières (sport, infection, voyage) ;
• Suivi spécialisé : par un endocrinologue-diabétologue, en lien étroit avec le médecin traitant.

7. L’insulinothérapie

L’insulinothérapie est systématique et définitive dans le diabète de type 1. Dans le diabète de type 2, elle est introduite en cas d’échec des traitements oraux ou injectables, ou d’emblée si HbA1c > 10 % ou hyperglycémies majeures.

Modalités de mise en route dans le DT2

• Insuline basale (analogue lent : glargine, dégludec, ou insuline NPH) en première intention, à dose initiale faible (0,1 UI/kg/jour) ;
• Adaptation tous les 3 jours selon la glycémie à jeun, jusqu’à atteindre la cible ;
• Maintien des autres traitements en parallèle (metformine, iSGLT2, aGLP-1) ;
• Schéma basal-bolus (insuline lente + insuline rapide aux repas) si la basale seule ne suffit pas ;
• Éducation thérapeutique : technique d’injection, adaptation des doses, gestion des hypoglycémies, recherche de cétones si glycémie > 2,5 g/L.

Pour le détail des différents types d’insuline et de leur utilisation, consulter l’article dédié : Les insulines, insulinothérapie.

8. Situations particulières

8.1. Personne âgée

L’HAS distingue trois profils :

• Personne âgée non fragile : prise en charge identique au sujet plus jeune, cible HbA1c ≤ 7 %. Sulfamides et glinides à éviter en raison du risque hypoglycémique. Vigilance sous aGLP-1 (risque de dénutrition et sarcopénie) et iSGLT2 (déshydratation).
• Personne âgée fragile : cible HbA1c ≤ 8 %. Recherche systématique de troubles du comportement alimentaire, de dénutrition, de sarcopénie. Préférer la metformine en bithérapie avec un aGLP-1.
• Polypathologie évoluée : ne pas introduire de traitement si HbA1c < 0,5 point en dessous de la cible. Cible HbA1c < 9 %. Privilégier la sécurité (éviter les hypoglycémies).

8.2. Grossesse

Tous les antidiabétiques oraux et injectables non insuliniques sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement (sauf metformine dans certaines situations spécifiques). La grossesse impose un relais par insulinothérapie, à programmer si possible avant la conception en période d’équilibre glycémique. Cible HbA1c < 6,5 % avant et pendant la grossesse. Suivi spécialisé indispensable.

8.3. Insuffisance rénale

• Metformine : maintenue tant que DFGe ≥ 30 mL/min (2 g/jour si DFG 45-59 ; 1 g/jour si DFG 30-44)
• iSGLT2 : à introduire si DFGe > 20-25 mL/min selon les molécules, quel que soit l’HbA1c, pour leur effet néphroprotecteur
• aGLP-1 : alternative si contre-indication ou intolérance aux iSGLT2
• Sulfamides : risque hypoglycémique majeur, à éviter
• Insuline : adaptation des doses (besoins réduits en cas d’insuffisance rénale sévère)

8.4. Voyage et changement de fuseau horaire

Anticiper le voyage avec son médecin. Prévoir un certificat médical en français et anglais, une ordonnance pour les médicaments et le matériel d’auto-surveillance, des stylos et de l’insuline en double dans deux bagages séparés (cabine + soute). Adapter les horaires d’insuline en cas de décalage horaire important.

9. Chirurgie bariatrique et nouveaux traitements de l’obésité

9.1. La chirurgie bariatrique

Pour les patients diabétiques de type 2 obèses (IMC ≥ 35 kg/m² avec comorbidités, ou IMC ≥ 40), la chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie, bypass) peut entraîner une rémission du diabète chez 30 à 60 % des patients à 5 ans. Elle nécessite un parcours pluridisciplinaire structuré et un suivi à vie. À discuter en cas d’échec des autres stratégies.

9.2. Sémaglutide (Wegovy®) et tirzépatide (Mounjaro®) dans l’obésité

Ces deux molécules ont obtenu un avis HAS favorable au remboursement dans l’obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²), en deuxième intention après échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite (perte de poids < 5 % à 6 mois). La prescription initiale est réservée aux médecins spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition. Les négociations tarifaires sont attendues pour 2026.

10. Suivi et réévaluation

Le suivi du diabète repose sur un calendrier rigoureux et une réévaluation thérapeutique régulière :

• HbA1c tous les 3 mois si déséquilibre, tous les 6 mois si stable
• Réévaluation thérapeutique à 3-6 mois de tout nouveau traitement (efficacité, tolérance, adhésion)
• Bilan biologique annuel : créatininémie + DFGe (CKD-EPI 2021), rapport albumine/créatinine urinaire (RAC), bilan lipidique, bilan hépatique, ionogramme, NFS, vitamine B12 si metformine, TSH
• Examen ophtalmologique annuel (fond d’œil), ou tous les 2 ans si bien équilibré
• Examen podologique annuel, gradation du risque, orientation vers un pédicure-podologue conventionné si gradation 2 ou 3
• Suivi cardiovasculaire : ECG annuel, recherche de cardiopathie ischémique selon le profil
• Examen bucco-dentaire annuel

Pour le détail des examens biologiques de suivi, consulter l’article : Les examens biologiques du diabète.

11. Conclusion

Le traitement du diabète a considérablement progressé. Les recommandations HAS 2024 actent un changement de philosophie en quatre points :

1. Les modifications du mode de vie sont un traitement à part entière, à mettre en place en premier et à maintenir tout au long du parcours.
2. Le choix du médicament dépend du profil cardio-réno-métabolique du patient, et non plus seulement de son HbA1c. Les iSGLT2 et les aGLP-1 sont privilégiés en cas de maladie cardiovasculaire, d’insuffisance cardiaque ou de néphropathie.
3. L’objectif glycémique est individualisé : ≤ 6,5 % à ≤ 9 % selon le profil, l’âge et les comorbidités.
4. La réévaluation à 3-6 mois est systématique : pas de traitement « à vie » sans remise en question, en tenant compte de l’efficacité, de la tolérance et des préférences du patient.

Le pharmacien d’officine joue ici un rôle central : éducation thérapeutique, contrôle de l’adhésion, détection des effets indésirables, conseils d’hygiène de vie, accompagnement du patient et de son entourage. Bien traité et bien suivi, le diabète peut aujourd’hui être vécu sans complication majeure et avec une espérance de vie quasi-normale.

Articles complémentaires

• Diabète — vue d’ensemble et marqueurs précoces
• Les examens biologiques du diabète
• Les antidiabétiques (détail des molécules)
• Les insulines, insulinothérapie
• Glucomètre, bonnes pratiques d’auto-surveillance
• Hypoglycémie
• Conseils en cas de diabète
• Diabète : phytothérapie, micronutrition et homéopathie

Sources et références

• HAS — Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 (mai 2024)
• Société Francophone du Diabète — prises de position
• Fédération Française des Diabétiques

Cet article est destiné à l’information du grand public et des professionnels de santé. Les recommandations citées sont issues de la HAS (mai 2024), de la Société Francophone du Diabète et des données récentes de la Commission de la Transparence (HAS 2024-2025). Toute prescription ou modification thérapeutique doit être discutée avec votre médecin traitant ou votre diabétologue. L’automédication et l’interruption d’un traitement antidiabétique sans avis médical sont à proscrire.