Stéatose hépatique (MASLD) : comprendre et agir

Stéatose hépatique (foie gras) : fructose, FIB-4, poids — comment agir ?

1. MASLD : un nouveau nom, de nouveaux critères

En bref : on ne définit plus la maladie par l’absence d’alcool, mais par la présence d’une stéatose associée à au moins un facteur cardiométabolique. Un bilan métabolique fait donc partie du diagnostic.

En 2023, un consensus international réunissant plus de 200 experts et associations de patients a renommé la maladie (Rinella ME et al., J Hepatol, 2023). L’ancien nom, « NAFLD », la définissait par ce qu’elle n’était pas (non alcoolique) et le mot « fatty » était jugé stigmatisant. Le nouveau terme, MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), met l’accent sur sa vraie cause : le dérèglement métabolique.

Les correspondances à connaître

Les cinq critères cardiométaboliques

Une stéatose relève de la MASLD si au moins un de ces critères est présent (Rinella ME et al., 2023) :

• Poids : IMC ≥ 25 kg/m², ou tour de taille > 94 cm chez l’homme et > 80 cm chez la femme ;
• Glycémie : à jeun ≥ 1,00 g/L, HbA1c ≥ 5,7 %, diabète de type 2 ou traitement antidiabétique ;
• Tension : ≥ 130/85 mmHg ou traitement antihypertenseur ;
• Triglycérides : ≥ 1,50 g/L ou traitement hypolipémiant ;
• HDL-cholestérol : < 0,40 g/L chez l’homme, < 0,50 g/L chez la femme, ou traitement.

Ces cinq critères sont ceux du syndrome métabolique : la stéatose en est souvent la traduction dans le foie. Voir l’article pilier consacré au syndrome métabolique.

En France, la cohorte nationale Constances, qui a analysé plus de 100 000 adultes, estimait la prévalence de la stéatose à 18,2 % (Nabi O et al., Gastroenterology, 2020). Dans le monde, elle atteint environ 30 % des adultes et progresse avec l’obésité et le diabète (Younossi ZM et al., Hepatology, 2023).

2. Pourquoi le foie se charge en graisse

En bref : la graisse du foie vient surtout du tissu adipeux devenu insulinorésistant et des sucres transformés en graisse par le foie lui-même, le fructose en tête. Réduire les sucres ajoutés agit donc directement sur la source.

Trois robinets ouverts, une sortie trop étroite

Le foie reçoit des graisses par trois voies et n’en évacue qu’une partie, sous forme de lipoprotéines (VLDL, les transporteurs des triglycérides dans le sang). Des études par marquage isotopique chez des patients atteints de stéatose ont mesuré la provenance des triglycérides du foie (Donnelly KL et al., J Clin Invest, 2005) :

• Environ 60 % viennent du tissu adipeux. Quand il devient insulinorésistant, surtout la graisse du ventre, l’insuline ne freine plus la lipolyse (libération des graisses stockées) : un flux continu d’acides gras arrive au foie.
• Environ 25 % sont fabriqués par le foie à partir des sucres : c’est la lipogenèse de novo (synthèse de graisses à partir de glucides), stimulée par l’excès d’insuline.
• Environ 15 % viennent directement des graisses du repas.

Le cas particulier du fructose

Le fructose est presque entièrement capté par le foie. Contrairement au glucose, il contourne l’étape de contrôle de la glycolyse (la phosphofructokinase, enzyme qui sert de « frein » à la dégradation du glucose). Il fournit donc sans régulation des briques pour fabriquer des graisses. Sa transformation consomme beaucoup d’ATP (la molécule énergétique des cellules), dont la dégradation produit de l’acide urique, ce qui explique qu’un excès de fructose s’accompagne souvent d’une uricémie élevée (Jensen T et al., J Hepatol, 2018).

Cela ne concerne pas les fruits entiers, dont le fructose arrive lentement, en petite quantité et accompagné de fibres. La cible, ce sont les sucres ajoutés et surtout les sucres liquides : sodas, jus, sirops de glucose-fructose. L’ANSES recommande de ne pas dépasser 100 g de sucres totaux par jour (hors lactose et galactose) et pas plus d’un verre de boisson sucrée (ANSES, 2016). Pour le lien avec la goutte, voir Crise de goutte : causes, traitements, régime.

Et la graisse devient toxique

Tant que la graisse reste stockée sous forme de triglycérides, le foie la tolère assez bien. Les problèmes commencent quand les acides gras saturés en excès et leurs dérivés (céramides, diacylglycérols) saturent les mitochondries (les centrales énergétiques de la cellule). Il en résulte un stress oxydatif, une mort de cellules hépatiques et l’activation de cellules spécialisées, les cellules étoilées, qui fabriquent du collagène : c’est le début de la fibrose. Le microbiote intestinal participe aussi : une barrière intestinale perméable laisse passer vers le foie des fragments bactériens pro-inflammatoires.

3. De la stéatose à la cirrhose : une maladie silencieuse

En bref : la plupart des stéatoses n’évolueront jamais vers la cirrhose. Ce qui compte pour l’avenir, c’est le degré de fibrose, et la première cause de décès reste cardiovasculaire, pas hépatique.

Dans une cohorte internationale de plus de 600 patients suivis en moyenne 12 ans après une biopsie, c’est le stade de fibrose, et non l’importance de la graisse ou de l’inflammation, qui prédisait le mieux la mortalité et les complications hépatiques (Angulo P et al., Gastroenterology, 2015). La première cause de décès des personnes atteintes reste cependant cardiovasculaire : infarctus et AVC.

La maladie ne fait presque jamais mal. Une fatigue ou une gêne sous les côtes à droite sont possibles mais peu spécifiques. Les transaminases (ALAT, ASAT, les enzymes du foie dosées dans le sang) sont souvent normales, même en cas de fibrose. Un bilan « normal » ne permet donc pas d’écarter le problème.

4. Dépister : le FIB-4, puis l’élastographie

En bref : chez une personne à risque, un simple calcul à partir d’une prise de sang courante, le FIB-4, permet de trier en quelques secondes ceux qui ont besoin d’examens complémentaires.

Qui doit être dépisté ?

Les recommandations européennes de 2024 proposent de rechercher une fibrose chez les personnes atteintes de diabète de type 2, d’obésité abdominale avec au moins un autre facteur de risque, ou dont les enzymes du foie sont anormales (EASL-EASD-EASO, J Hepatol, 2024).

Étape 1 : le FIB-4

Le FIB-4 se calcule avec quatre données déjà présentes sur un bilan courant :

Seuils repris par les recommandations EASL-EASD-EASO 2024. Le FIB-4 est moins fiable avant 35 ans.

Étape 2 : l’élastographie

L’élastographie impulsionnelle (FibroScan®) mesure en quelques minutes, sans douleur, la dureté du foie, qui augmente avec la fibrose. En dessous de 8 kPa, une fibrose avancée est peu probable ; au-delà de 12 kPa, elle devient probable et justifie un suivi spécialisé (EASL-EASD-EASO, 2024). La biopsie du foie reste réservée aux cas douteux.

5. Agir : poids, assiette, activité physique

En bref : la perte de poids est le traitement de référence de la stéatose hépatique, et chaque palier compte. Une alimentation méditerranéenne pauvre en sucres ajoutés et une activité régulière agissent même avant la perte de poids.

La perte de poids, palier par palier

Chez 293 patients atteints de stéatohépatite et suivis par biopsie pendant un an de modification du mode de vie, la stéatohépatite a disparu chez 90 % de ceux qui avaient perdu au moins 10 % de leur poids, et la fibrose avait régressé chez 45 % d’entre eux (Vilar-Gomez E et al., Gastroenterology, 2015). Les bénéfices apparaissaient dès 5 % de perte, quelle que soit la méthode.

Une perte progressive, de l’ordre de 0,5 à 1 kg par semaine, est préférable. Une perte trop rapide, avec un régime très restrictif, peut au contraire aggraver transitoirement l’inflammation du foie.

L’assiette

• Le modèle méditerranéen : légumes, légumineuses, céréales complètes, poisson, huile d’olive, fruits à coque. Dans un essai croisé, il a réduit la graisse du foie et amélioré la sensibilité à l’insuline sans perte de poids notable, par rapport à une alimentation pauvre en graisses (Ryan MC et al., J Hepatol, 2013). Voir Alimentation anti-inflammatoire : guide pratique complet.
• Moins de sucres ajoutés et de boissons sucrées, jus de fruits compris. Préférer des glucides à index glycémique bas et riches en fibres.
• Moins d’aliments ultra-transformés et de graisses saturées (charcuterie, viennoiseries, plats industriels).
• Le café : deux à trois tasses par jour sont associées, dans les études d’observation, à moins de fibrose (Wijarnpreecha K et al., Eur J Gastroenterol Hepatol, 2017). Voir Café, cortisol, microbiote : le guide complet.
• L’alcool : le moins possible. En cas de fibrose avancée, l’abstinence est recommandée (EASL-EASD-EASO, 2024).

L’activité physique

Les recommandations européennes conseillent au moins 150 minutes par semaine d’activité d’intensité modérée (marche rapide, vélo) ou 75 minutes d’activité intense, en ajoutant si possible du renforcement musculaire (EASL-EASD-EASO, 2024). Le muscle consomme du glucose et améliore la sensibilité à l’insuline : la graisse du foie baisse même lorsque le poids bouge peu.

6. Compléments et plantes : ce qui est prouvé

En bref : aucun complément ne remplace la perte de poids. Quelques pistes existent, avec un niveau de preuve modeste, et certains produits « pour le foie » ou « minceur » peuvent au contraire l’abîmer.

7. Les traitements médicamenteux en 2026

En bref : deux médicaments sont désormais autorisés en Europe pour la stéatohépatite avec fibrose modérée à avancée. Ils s’ajoutent aux mesures d’hygiène de vie, sans les remplacer, et relèvent d’une prescription spécialisée.

Le resmétirom (Rezdiffra®)

Le resmétirom active un récepteur des hormones thyroïdiennes (le récepteur THR-β) présent dans le foie, ce qui accélère la combustion des graisses par les mitochondries. Dans l’essai MAESTRO-NASH, après 52 semaines, la stéatohépatite avait disparu chez 26 à 30 % des patients traités contre 10 % sous placebo, et la fibrose s’était améliorée chez 24 à 26 % contre 14 % (Harrison SA et al., N Engl J Med, 2024). Il a obtenu une autorisation conditionnelle européenne en août 2025 pour la stéatohépatite non cirrhotique avec fibrose modérée à avancée. En France, il a bénéficié d’un accès précoce en 2026 et la HAS a rendu un avis favorable au remboursement, sans amélioration du service médical rendu par rapport à la prise en charge actuelle (HAS, 2026).

Le sémaglutide (Kayshild®)

Le sémaglutide, un agoniste du récepteur du GLP-1 (hormone intestinale qui stimule l’insuline et la satiété), a été évalué chez 800 patients dans l’essai ESSENCE. À 72 semaines, la stéatohépatite avait disparu chez 62,9 % des patients traités contre 34,3 % sous placebo, et la fibrose s’était améliorée chez 36,8 % contre 22,4 %, avec une perte de poids moyenne de 10,5 % (Sanyal AJ et al., N Engl J Med, 2025). L’Agence européenne du médicament a recommandé en janvier 2026 une autorisation conditionnelle dans cette indication, sous le nom de Kayshild®. Voir Agonistes GLP-1 : mécanisme, indications et recherche 2026.

Les autres traitements

• Les statines ne sont pas contre-indiquées : elles sont même recommandées pour réduire le risque cardiovasculaire, première cause de décès dans cette maladie (EASL-EASD-EASO, 2024). Voir Hypercholestérolémie : statines, fibrates, CoQ10.
• La metformine reste utile pour le diabète, mais n’améliore pas les lésions du foie elles-mêmes. Voir Metformine.
• La pioglitazone, efficace sur la stéatohépatite dans plusieurs essais, n’est plus commercialisée en France depuis 2011 en raison d’un risque de cancer de la vessie (Afssaps, 2011).
• La chirurgie bariatrique peut être discutée en cas d’obésité sévère. Voir Traitement de l’obésité 2026.

8. Tableau récapitulatif

Cet article est rédigé à des fins d’information par un docteur en pharmacie et ne remplace pas une consultation médicale. Le diagnostic et le suivi d’une stéatose hépatique relèvent de votre médecin. Ne modifiez ni n’arrêtez aucun traitement, notamment une statine ou un antidiabétique, sans son avis.